Mesa para quatro

Tenho uma mesa redonda em casa igual a esta da fotografia. Um destes dias procurei usa-la para fazer um jantar com outras três pessoas. Reparei que por vezes a geometria das coisas causam alguma dificuldade na separação do que é uma coisa de outra. E as fronteiras ficam um pouco mais difíceis de delimitar. Por exemplo, nunca vos aconteceu numa refeição em que todos estão um pouco mais juntos, acabar por pegar o garfo da pessoa do lado? O que vale é que este jantar era entre amigos e no fim acabamos por fazer um jantar volante e rodamos no lugar de cada um para fazer uma prova de degustação das iguarias do outro. Mas nem sempre isto acontece ou é possível.

E em psicologia e no comportamento humano as fronteiras ficam mais difíceis de observar e estabelecer. E no caso do espectro do autismo, a sobreposição parece ser regra ao invés de excepção. Além de haver vários comportamentos ou conjunto de comportamentos quando olhados de forma isolada ou sem a devida contextualização nos fazem parecer uma outra condição.

As pessoas diagnosticadas com Perturbação do Espectro do Autismo, Perturbações de vinculação, Perturbação da Personalidade Borderline ou Perturbação de stress pós-traumático podem apresentar caraterísticas semelhantes. Mas precisam de ser observadas atentamente, compreendidas e destrinçadas.

O diagnóstico diferencial exige que se decida se os critérios para uma perturbação estão preenchidos ou se um diagnóstico alternativo pode explicar melhor a apresentação. Isto também envolve a identificação de possíveis perturbações concomitantes. O erro de diagnóstico ocorre quando é dado um diagnóstico incorrecto e a não observação do diagnóstico refere-se a caraterísticas de uma perturbação que são erradamente atribuídas a outra perturbação já diagnosticada. Qualquer um destes erros de diagnóstico pode ter um impacto negativo na qualidade de vida de uma pessoa devido a cuidados inadequados, aumento do sofrimento psicológico, confusão e perda de confiança nos profissionais. Para aumentar a precisão do diagnóstico, é crucial realizar uma avaliação abrangente, considerando as dificuldades actuais, a história do desenvolvimento, o diagnóstico diferencial e a identificação das necessidades terapêuticas

Vários factores podem afectar a tomada de decisões dos profissionais durante o diagnóstico diferencial. Em primeiro lugar, as condições de saúde mental e de neurodesenvolvimento podem apresentar-se de forma semelhante devido às suas caraterísticas comuns, tornando difícil a identificação dos diagnósticos subjacentes. Por exemplo, as sobreposições entre as condições de saúde mental e a perturbação do espectro do autismo podem resultar num diagnóstico tardio do autismo devido a características do autismo negligenciadas, conhecimento insuficiente das apresentações do autismo e diagnóstico incorrecto como uma condição de saúde mental.

Em segundo lugar, a tomada de decisões dos profissionais pode ser influenciada por uma série de preconceitos cognitivos. Os preconceitos podem ser implícitos e automáticos, resultando numa falta de consideração racional de todas as possibilidades de diagnóstico, ou explícitos, afectando atitudes, crenças e conhecimentos. Além disso, é prática comum os profissionais especializarem-se numa determinada população clínica, patologia ou grupo etário, muitas vezes influenciados pelo seu interesse pessoal, formação profissional e enquadramento teórico. Estas especializações podem exacerbar uma tendência para o viés de disponibilidade (i.e., as caraterísticas são interpretadas através de uma lente familiar), viés de confirmação (i.e., a informação priorizada confirma o pensamento actual), ou viés de excesso de confiança (i.e., os profissionais acreditam que sabem mais do que na verdade sabem). Os profissionais também podem ter um preconceito em relação ao diagnóstico de uma condição considerada menos estigmatizante ou preferida pela pessoa que está a ser avaliada. Por último, factores individuais e do serviço, como a carga de trabalho ou a fadiga, podem predispor ainda mais os profissionais a enviesamentos cognitivos que podem ter impacto nas decisões de diagnóstico.

As pessoas diagnosticadas com Perturbação do Espectro do Autismo, Perturbações de vinculação, Perturbação de stress pós-traumático e Perturbação de personalidade Borderline podem apresentar caraterísticas que se sobrepõem e que podem ter um impacto semelhante no funcionamento emocional, comportamental e interpessoal. Embora existam sobreposições entre muitos diagnósticos, a decisão de nos concentrarmos nestas quatro condições prende-se com as experiências de vários profissionais de saúde e numa necessidade identificada na prática clínica. As Perturbações de vinculação são tipicamente diagnosticadas em jovens, enquanto que a Perturbação de personalidade Borderline é mais frequentemente diagnosticada em adultos. Embora o autismo e a Perturbação de stress pós-traumático possam ser diagnosticados em ambos os grupos etários, a primeiro é uma condição de neurodesenvolvimento, enquanto o trauma é a causa do segundo.

Dadas as sobreposições substanciais entre estas condições, não é surpreendente que o diagnóstico incorreto e o não reconhecimento do diagnóstico sejam comumente relatados na prática clinica. Quantas vezes ouvimos colegas de profissão colocar estas questões e/ou dúvidas - Não tenho a total certeza de se tratar de um caso de autismo, tendo em conta que é uma pessoa que foi adoptada na infância e passou por várias situações traumáticas e tem várias dificuldades demonstradas na vinculação !! Não tenho informação sobre o meu cliente acerca da primeira infância, até porque a Instituição de acolhimento não tem informação nenhuma, e ele apresenta muitos comportamentos de evitamento da interacção social e da comunicação que me fazem pensar no espectro do autismo, além de várias outras características de necessidade de rotinas, entre outras !! Na primeira consulta com a pessoa fiquei com uma impressão de haverem muitas situações traumáticas ao longo da vida e que parecem estar com frequência a serem re-experenciadas e isso tem-me feito pensar numa situação de stress pós-traumático !!

No entanto, um diagnóstico preciso é muitas vezes necessário para receber apoio adequado. O autismo diagnosticado erroneamente como uma condição de saúde mental pode resultar num tratamento desnecessário (e.g., medicação) e necessidades não atendidas. Da mesma forma, com dificuldades relacionadas a traumas ou adversidades, o diagnóstico incorrecto reduz a qualidade de vida e o acesso a tratamentos baseados em evidências. Por outro lado, o diagnóstico incorrecto de Perturbação de personalidade Borderline pode levar ao estigma e ter um impacto negativo na qualidade de vida.

Embora caracterizado por uma fenomenologia variável, o autismo é definido por dificuldades na comunicação e interações sociais, e interesses restritos e comportamentos repetitivos. Da mesma forma, as dificuldades nas interações são características das perturbações de vinculação, mas estas resultam de ambientes de prestação de cuidados inadequados antes dos 5 anos de idade. Por exemplo, foram definidas duas formas clínicas de perturbações de vinculação nos manuais de diagnóstico: inibida ou retraída, conhecida como perturbação de vinculação reactiva, e desinibida ou social, conhecida como perturbação de envolvimento social desinibido. Embora a perturbação de vinculação seja frequentemente utilizada pelos profissionais para descrever crianças com apresentações complexas que tiveram experiências difíceis no início da vida, as perturbações de vinculação diagnosticadas são raras. Os parâmetros práticos têm indicado que as crianças com ambas as condições e as crianças autistas têm caraterísticas sobrepostas no que diz respeito à comunicação social e estereotipias motoras, mas podem ser diferenciadas por interesses restritos relacionados com o autismo e a qualidade das dificuldades sociais.

Tal como as perturbações de vinculação, a Perturbação de stress pós-traumática, tal como descrita na CID pode estar associada a relações de prestação de cuidados com traumas de natureza interpessoal (e.g., abuso, negligência). A Perturbação de stress pós-traumática desenvolve-se tipicamente após a exposição a acontecimentos prolongados e/ou repetitivos de natureza ameaçadora ou horrível. É definida pelas caraterísticas centrais da perturbação de stress pós-traumático (i.e., re-experiência, evitamento e sentimento de ameaça) e por perturbações na auto-organização (i.e., desregulação dos afectos, auto-conceito negativo e dificuldades nos relacionamentos). Da mesma forma, a Perturbação de personaldiade Borderline é caracterizada por dificuldades na regulação emocional e nos relacionamentos. As pessoas com ambas as condições sobrepõem-se substancialmente em termos de uma percepção negativa de si mesmo, desregulação relacional e afectiva. E também existem sobreposições entre a Perturbação de personalidade e o autismo em termos de dificuldades de comunicação, funcionamento emocional e social. As diferenças incluem dificuldades na utilização da comunicação não-verbal, interesses restritos, insistência na mesmice e repetição específicas do autismo, mas não da Perturbação da personalidade.

O diagnóstico preciso de autismo, perturbação de vinculação, PTSD e Perturbação da Personalidade Borderline é ainda mais afectado pelo impacto do trauma precoce e eventos adversos da vida, condições co-ocorrentes, e uma forte dependência de relatórios retrospectivos, resultando em dificuldades na avaliação da etiologia e trajetória dos sintomas. Embora o trauma seja um pré-requisito para o diagnóstico de PTSD, uma história de trauma também é relatada por uma alta proporção de pessoas diagnosticadas com perturbação da personalidade e autismo. Embora as taxas de história de trauma nas perturbações de vinculação não estejam documentadas, os traumas como negligência, maus-tratos ou abuso são frequentemente intrínsecos às perturbações de vinculação.

As pessoas autistas e com PTSD partilham várias dificuldades relacionadas com o funcionamento emocional, cognitivo, comportamental, sensorial e interpessoal. As diferenças entre os jovens autistas e os jovens com PTST podem incluir a história familiar, o início e o tempo de vida da situação clinica. A natureza dos comportamentos repetitivos, a sensibilidade sensorial e os desafios interpessoais também ajudam a diferenciar as duas condições. Também podem ser descritas caraterísticas específicas da condição, incluindo interesses invulgares no autismo e sintomas de re-experimentação relacionados com o trauma na PTSD..

Por sua vez, as pessoas autistas e os jovens com perturbações de vinculação partilham semelhanças, incluindo dificuldades relacionadas com o funcionamento emocional, comportamental, sensorial, interpessoal e do sentido do Eu. Os aspectos diferenciadores incluem etiologias diferentes e a natureza das dificuldades interpessoais. Mas também com base na presença ou ausência de caraterísticas específicas do autismo, incluindo comportamentos estereotipados e interesses invulgares.

Os jovens com perturbações de vinculação e aqueles com PTSD partilham semelhanças em termos de história de experiências adversas, funcionamento emocional e interpessoal. Sendo possível diferenciar os dois pelo aparecimento e presença de sintomas específicos de PTSD (i.e., re-experiências).

Os adultos autistas e aqueles com PTSD partilham caraterísticas semelhantes, incluindo dificuldades emocionais, cognitivas, comportamentais, sensoriais, de funcionamento interpessoal e de sentido do eu. O início e o tempo de vida da condição ajudam a diferenciar o autismo da PTSD. Para além disso, a natureza da necessidade de previsibilidade, o tipo de dificuldades sensoriais, os desafios interpessoais e as caraterísticas específicas de cada doença apoiaram ainda mais o diagnóstico diferencial (ou seja, interesses invulgares e comportamentos repetitivos no caso do autismo e re-experiências no caso da PTSD).

As pessoas autistas adultas e aqueles com uma Perturbação da Personalidade Borderline partilham várias características semelhantes, incluindo dificuldades relacionadas com o funcionamento emocional, cognitivo, comportamental, sensorial, interpessoal e sentido de identidade. é possível de distinguir o autismo da perturbação da personalidade pelo seu início e pela natureza dos desafios interpessoais. A presença ou ausência de caraterísticas específicas do autismo (e.g., comportamentos repetitivos e estereotipados, interesses invulgares, tendência para a rotina) e de caraterísticas específicas das perturbações da personalidade (e.g., impulsividade) são uma ajuda para os profissionais de saúde a distinguir uma condição de outra.

Os adultos com perturbações de personalidade e aqueles com PTSD partilham muitas semelhanças, incluindo uma história de experiências adversas, dificuldades relacionadas com o sentido de identidade e o funcionamento emocional, comportamental e interpessoal. O início, a natureza dos medos, o humor e as dificuldades interpessoais tendem a ajudar os profissionais a diferenciar as duas condições. A presença ou ausência de aspectos específicos da PTSD (e.g., a re-experienciação) tende a ajudar ainda mais a diferenciá-la da perturbação de personalidade.

Apesar das semelhanças e até mesmo das sobreposições, é possível no processo de avaliação levar a cabo um diagnóstico diferencial relativamente a estas quatro condições. Ainda que seja fundamental podermos estar despertos para os nossos vieses. Seja ao nível da formação, é fundamental poder fazer com que os profissionais de saúde possam estar mais e melhor informados acercas das comorbilidades e de como as distinguir nestes quadros clínicos mais complexos e difusos e onde a própria informação clinica se torna difícil de recolher em condições. Mas também fundamentalmente fazermos cair os nossos estereótipos, crenças e mitos acerca de certas condições. Sendo que no autismo e mais especificamente no autismo no adulto é frequente acontecer.